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Ridulfo Fisiatra

La Proloterapia

PROLOTERAPIA (da Wikipedia)

Trad. a cura del dott. G. Ridulfo

La proloterapia (iniezioni di sostanza proliferante) comporta l’iniezione di una soluzione (di solito soluzioni non contenenti farmaci ma che esercitano un effetto osmotico) nel corpo umano generalmente nei tendini o nei legamenti con lo scopo di rinforzare il tessuto connettivo indebolito ed alleviare così il dolore muscoloscheletrico.

La proloterapia deve essere distinta dalla terapia sclerosante: la terapia sclerosante consiste nell’iniezione di sostanze causticanti nelle vene, in chirurgia vascolare e in dermatologia per ottenere la risoluzione di vene varicose e di angiomatosi. La proloterapia consiste nell’uso di iniezioni nel trattamento dei difetti di resistenza del tessuto connettivo e nel dolore muscoloscheletrico.

La proloterapia viene anche chiamata “terapia proliferante” oppure “terapia rigenerativa tissutale”.

Negli USA può venire usata come alternativa alla chirurgia artroscopica. Infatti in uno studio controllato a doppio cieco sugli effetti della chirurgia artroscopica nell’osteoartrosi di ginocchio pubblicato su New E. J. Of. Med. pubblicato in Luglio 2002   ha concluso che i pazienti sottoposti ad artroscopia non recuperavano una funzionalità migliore dei pazienti che avevano ricevuto un placebo [1] . La chirurgia artroscopica del ginocchio in realtà non avrebbe una indicazione preferenziale nell’artrosi del ginocchio ma è più indicata nei casi in cui si verifica una rottura della cartilagine meniscale o femoro-rotulea. La proloterapia non è destinata a risolvere questi problemi.

Ci sono medici e i chirurghi hanno riferito dei casi anedottici di successo in caso di traumi a ginocchia, lussazioni di spalla e della traumatologia tipica dei giocatori di golf (epicondilite, distorsione di spalla, lombalgia acuta e cronicatraumi al ginocchio e all’anca) [2] , [3] , [4] . Tuttavia, nonostante questi successi la proloterapia non è ancora riconosciuta dalla maggior parte dei medici che si occupano di questi problemi come il trattamento di scelta nei disturbi dolorosi muscoloscheletrici.

Nel 2005 un medico della Mayo Clinic [5] ha affermato che a differenza delle infiltrazioni di steroide – che può fornire un sollievo solo momentaneo- la proloterapia migliora le caratteristiche biomeccaniche dei tessuti provocando la crescita di nuovo tessuto connettivo.

Una revisione della Cochrane Collaboration [6] sull’uso della proloterapia nella lombalgia ha affermato che “Esiste una evidenza conflittuale sull’efficacia delle iniezioni proliferanti nei pazienti con lombalgia cronica. Se usata da sola la proloterapia non sembra avere un ruolo significativo nella cura della lombalgia cronica, mentre se viene impiegata in combinazione con altri trattamenti può fornire un sollievo prolungato del dolore e della disbilità”. Ci sono comunque altri studi in corso.

Come viene effettuata la proloterapia nella pratica clinica

La proloterapia comporta l’infiltrazione di una sostanza irritante nell’area in cui il tessuto connettivo è stato indebolito o danneggiato a causa di un sovraccarico funzionale o di un trauma.

Le soluzioni che vengono comunemente usate di solito sono il destrosio, la lidocaina, il fenolo, la glicerina, il morrurato di sodio o l’estratto di olio di fegato di merluzzo. L’infiltrazione viene praticata all’interno della capsula articolare o nel punto in cui il tendine o il legamento si connettono all’osso. A volte le iniezioni sono più di una e i punti da iniettare possono essere numerosi.

La soluzione iniettata provoca una reazione infiammatoria che stimola la guarigione spontanea del corpo umano e l’eventuale guarigione. La reazione infiammatoria che viene generata nel corpo in cui si è iniettata la soluzione sclerosante può produrre una crescita del 30-40% del volume e della resistenza dei tessuti in cui viene iniettato il prodotto(a questo proposito però, le dimostrazioni scientifiche certe sono scarse).

Le sedute di proloterapia vengono effettuate regolarmente ad intervalli di tempo che variano fra le 2 e le sei settimane. Molti pazienti ricevono delle sedute di mantenimento ad intervalli sempre meno frequenti fino ad arrivare alla sospensione della cura [7] .

Storia della tecnica

Le iniezioni di soluzioni irritanti erano state introdotte verso la fine del 1800 nella cura delle ernie addominali, e all’inizio del 1900 per il dolore alla articolazione temporomandibolare dovuto a lassità articolare. Il Dr. George Hackett sviluppò la sua tecnica per eseguire queste infiltrazioni negli anni ’40 del secolo scorso. Il Dr. Gustav Hemwall fu un altro pioniere che iniziò a praticare la proloterapia sotto l’insegnamento di Hackett all’inizio degli anni ’50. In oltre 40 anni di attività professionale che terminò a metà degli anni ’90 lui riferisce di aver curato almeno 10.000 persone con un successo del 99% nei pazienti con dolore cronico [8] .

Indicazioni e linee guida usate dai medici che usano questa tecnica con indicatori prognostici positivi

-          Idrarto ricorrente o rigonfiamento che coinvolge un’articolazione

-          Scrosci articolari o sensazione di “click” durante il movimento

-          Sensazione di cedimento della gamba

-          Sensazione di debolezza della gamba associata a lombalgia

-          Temporaneo beneficio dalla terapia manipolativa con frequenti ricadute di blocco articolare

-          “Trigger points” lungo l’osso o all’inserzione tendinea

-          Senso di bruciore, intorpidimento, dolore riferito all’arto superiore o alla gamba con distribuzione non metamerica

-          Frequenti episodi dolorosi localizzati alla faccia, alla testa, alla mandibola o all’orecchio

-          Dolore e sensibilità locale lungo l’inserzione delle costole alla colonna o nella parte anteriore del torace

-          Dolore alla colonna vertebrale in cui non c’è indicazione chirurgica

Medicina basata sulle evidenze scientifiche

Una revisione della letteratura scientifica della Cochrane association pubblicata nel Gennaio 2004 sull’efficacia delle infiltrazioni sclerosanti in adulti con lombalgia ha trovato quatto ricerche cliniche controllate che misuravano dolore e disabilità a sei mesi dalla procedura. Queste sono le conclusioni della ricerca:

“C’è una evidenza conflittuale riguardo all’efficacia delle infiltrazioni proloterapiche nel ridurre il dolore e la disabilità nei pazienti con lombalgia cronica. Gli studi sono confusi a causa della eterogeneità dei campioni esaminati e a causa della presenza di altri interventi terapeutici. Non si è evidenziata prova che la proloterapia da sola sia più efficace delle iniezioni di controllo eseguite. Comunque in presenza di terapie multiple la proloterapia è risultata essere più efficace delle iniezioni di controllo. A maggior ragione si è notato   che questo era ancor più vero quando iniezioni di controllo ed interventi terapeutici multipli erano controllati contemporaneamente.

La ricerca ha sottolineato anche che dopo la procedura infiltrativa con proloterapia si nota sempre un aumento del dolore   e rigidità che però sono di breve durata (questo fenomeno è spiegato dal fatto che la sostanza che si inietta ha lo scopo di provocare una breve risposta infiammatoria   che inizia il processo riparativo naturale.

Più di recente Rebago [9] ha evidenziato che in due trials randomizzati si è notato che dopo la proloterapia si è notato una riduzione del dolore, un aumento del movimento articolare e aumento dello spessore della cartilagine patello-femorale.

Criticità

Negli USA la maggior parte delle compagnie di assicurazione non rimborsa il trattamento. Nel 1999 Medicare ha rifiutato di includere la procedura fra i trattamenti rimborsabili per la lombalgia cronica adducendo il fatto che nell’ultimo esame della procedura eseguito dalla Health Care Financing Administration (HCFA) nel 1992 era stato dato parere negativo [10] . In Italia è teoricamente possibile eseguire le infiltrazioni nell’ambito del SSN in quanto esiste una voce specifica nel Tariffario Nazionale (infiltrazione di legamenti e articolazioni) ma esistono pochi medici che ne conoscono l’utilità e che sono in grado di eseguirla.

Studi in corso

Artrosi del ginocchio

E’ in corso uno studio randomizzato a doppio cieco sull’artrosi del ginocchio. Lo studio vuole determinare se la proloterapia è in grado di diminuire il dolore e la disabilità nell’artrosi del ginocchio. Lo studio è sponsorizzato dalla National Center for Complementary and Alternative Medicine (NCCAM) [11] .

Epicondilite

E’ in corso uno studio randomizzato a doppio cieco per determinare se la proloterapia è efficace nell’epicondilite (tennis elbow) [12] .

Links e siti collegati

• Prolotherapy.org è una grande sorgente di articoli esaustivi, diagrammi e risorse correlate alla proloterapia

• Prolotherapy.com è una sorgente di informazioni sul trattamento non chirurgico delle lesioni legamentose

• American Association of Orthopaedic Medicine È il sito di una organizzazione non profit che promuove la proloterapia

• CAM Prolotherapy Project ( 2006 - 08-06 ). Ricerca aggiornata al 2006 - 08-06 .

• www.proloterapia.net è il sito della Società Italiana di Proloterapia

Cosa si fa ?

Tutte le sostanze proliferative per uso terapeutico hanno in comune di stimolare il processo della guarigione tissutale. In Italia si usa maggiormente glucosio al 15% insieme a Lidocaina.

La quantità, la frequenza e la scelta della sostanza proliferativa varia in base alla sede e alla gravità della patologia: in genere le iniezioni avvengono 1 volta ogni 3 settimana per circa 4-6 trattamenti.

Le punture possono accentuare temporaneamente il dolore.

Il medico distribuisce goccia a goccia la sostanza proliferativa nei legamenti e nei loro punti di inserzione. Piccoli esercizi fisici, dopo le infiltrazioni, aiutano la distribuzione del farmaco, aiutando il corretto orientamento del collagene da rigenerare.