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Tendinopatie

Questa è la traduzione di un interessante articolo comparso in Febbraio 2008 su Sports Injury Bulletin By Ryan Shulman

La lettura è consigliata a tutti coloro che si interessano di patologia tendinea e ai pazienti con problemi tendinei desiderosi di approfondire la causa della loro malattia.

Nella numerosa quantità di sindromi da sovraccarico che possono interessare l’atleta, molte sono costituite da patologie che interessano la cuffia dei rotatori, la rotula, il gomito e il tendine di Achille.

La nostra comprensione di queste sindromi da sovraccarico ha fatto molti progressi negli ultimi 10 anni, ma anche a livello professionale si continua a sentir parlare di “tendinite”, anche se il termine comincia ad essere piuttosto obsoleto e non rappresenta più quello che realmente succede a livello anatomo-patologico sul tendine stesso.

Nella terminologia medica il suffisso “ite” suggerisce  la presenza di un processo infiammatorio, mentre il suffisso “osi” è riferito ai processi degenerativi ad esempio artrosi e così via. Oggi siamo certi che molti dei fenomeni patologici che interessano le tendinopatie da sovraccarico non hanno molto da spartire con l’infiammazione. Molti autori descrivono la patologia tendinea come tendinosi termine che significa: esiste un processo degenerativo in corso.

La tendinite cronica può esistere come separata entità ma si tratta di un fenomeno raro; è molto più corretto parlare di tendinopatia quando ci si trova in presenza di questo tipo di problematiche.

CATABOLISMO PATOLOGICO

L’effetto dell’allenamento sul metabolismo proteico muscolare e tendineo è stato studiato in dettaglio. Si è rilevato che immediatamente dopo l’allenamento c’è un periodo catabolico che precede un periodo di rimodellamento a sua volta seguito da un periodo di sintesi proteica che compare da uno a tre giorni dopo.



Se l’allenamento è troppo frequente l’ atleta resta in un periodo catabolico quasi permanente. Il superallenamento cronico come pure le sessioni di allenamento irregolari e di intensità troppo alta possono provocare un periodo catabolico di durata troppo lunga che influenza negativamente la capacità dei tenociti di riparare i danni e che può portare anche alla loro morte.



La tendinosi è stata descritta per la prima volta già da un quarto di secolo e numerosi studi hanno contribuito a chiarire questo processo patologico: la tendinosi è una condizione non infiammatoria che comporta catabolismo e disorganizzazione del collagene, neovascolarizzazione , calcificazioni e occasionalmente morte di tessuto tendineo.



Con il procedere dei fatti degenerativi le forze che agiscono sul tendine indebolito possono causare la rottura parziale o totale del tendine. Questi traumi potrebbero così provocare una risposta infiammatoria locale per cui si spiega come un processo infiammatorio può coesistere con la lendinosi.



Come detto sopra la tendinite acuta può di fatto verificarsi ma si tratta di un evento molto raro; molti ricercatori autorevoli suggeriscono di trattare sempre una tendinopatia fin dall’inizio come se si trattasse di tendinosi.



Il carico ripetitivo delle fibre collagene tendinee con stress che superano il punto in cui queste perdono le proprie caratteristiche di elasticità può causare un cedimento localizzato di alcune fibre; questo provoca l’inizio di un processo riparativo durante il quale i tenociti producono collagene cicatriziale.



Purtroppo questa fase è molto lenta: in sperimentazioni su animali si è visto che la cicatrizzazione completa dura da 4 a 14 mesi. Se si verifica un ulteriore microtrauma prima che il processo di guarigione sia completato si può verificare la morte dei tenociti e questo diminuisce di molto la capacità di autoriparazione del tendine e lo rende molto più vulnerabile ai successivi eventi traumatici. La crescita di nuovi capillari dimostra il tentativo del corpo di apportare sangue ossigenato ed elementi utili alla riparazione nell’area danneggiata

Teorie alternative

CARATTERISTICHE
TENDINOSI
TENDINITE
Prevalenza
Comune
Rara
Tempo necessario alla guarigione se curata precocemente
6-10 settimane
Molti giorni, fino a 2 settimane
Tempo necessario alla guarigione se è già in fase di cronicizzazione
Da 3 a 6 mesi
Da 4 a 6 settimane
Probabilità di ripresa dello sport nei casi cronicizzati
80%
99%
Terapia conservativa consigliata
Stimolazione della sintesi, della maturazione e del rinforzo del collagene
Antiinfiammatori
Ruolo della chirurgia
Asportazione del tessuto degenerato
Sconosciuto
Probabilità di risultato chirurgico soddisfacente
Da 70 a 85%
Sconosciuto
Tempo di guarigione dopo l’intervento
Da 4 a 6 mesi
Da 3 a 4 settimane
Tabella 1: Confronto fra tendinosi e tendinite
 
da Lian KJ 4
 

 

Ci sono altre teorie che tentano di spiegare il verificarsi della tendinosi. Una di queste sostiene che è la diminuzione dell’apporto ematico a livello del tendine che scatena il processo, ma questa evidenza è controversa e verosimilmente contraddetta dal fatto che l’esercizio eccentrico intenso migliora la tendinosi.



Un’altra teoria suggerisce che la tendinosi si verifica per un diminuito uso del tendine, più che per il sovraccarico: il carico sull’inserzione tendinea non viene distribuito uniformemente e sembrerebbe che la tendinopatia si verifichi nelle aree in cui il carico è minore. Si ipotizzerebbe che il carico ripetuto va a scaricarsi sulle aree più forti proteggendo le altre zone del tendine che sarebbero più soggette alla tendinosi.



Dal punto di vista clinico si pensa che la tendinosi sia inizialmente asintomatica .



Potrebbe esserci anche un cambiamento nei recettori dolorifici locali. Infatti mentre il trauma locale potrebbe contribuire all’insorgenza dei disturbi dolorosi cronici del paziente, la ricerca di base ha dimostrato che all’interno dei tendini patologici esistono delle quantità anomale di glutamato che potrebbero stimolare le terminazioni nervose libere all’interno dei tendini.



Sembrerebbe anche che la neovascolarizzazione si accompagni alla formazione di terminazioni nervose libere.



Queste terminazioni libere assieme ai vasi sanguigni sono il bersaglio della terapia sclerosante.

Ci sono altre condizioni che predispongono all’insorgenza delle tendinopatia, per esempio:

- età

- alcuni tarmaci

- malattie del collagene (s. di Marfan)

- fattori genetici (es. gruppo sanguigno 0)

- patologie sistemiche come l’artrite reumatoide o il diabete

Esiste anche la possibilità che alcuni fattori biomeccanici locali possano scatenare la sintomatologia: scarpe inadatte ad alcuni sport o la ripetizione continua di certi movimenti in alcuni sport e/o attività lavorative.

Manifestazioni cliniche

Ovviamente la localizzazione della manifestazione è condizionata dalla posizione anatomica del tendine. In tutte le tendinopatie è necessario procedere ad un esame funzionale per arrivare ad una corretta ipotesi diagnostica..



Nel caso di tendinite di Achille è necessario escludere la possibilità di rottura tendinea (deficit di continuità palpabile, positività del test di Simmon).



L’atleta con tennis elbow (o più appropriatamente con  tendinopatia del margine laterale del gomito) ha un dolore nella parte laterale del gomito che si può irradiare fino all’inserzione distale dell’Estensore Radiale Breve del Carpo: l’estensione resistita del polso e l’atto di afferrare con la mano provoca il sintomo. Occorre escludere l’interessamento delle radici nervose di C5-6-7 che potrebbero proiettare un dolore nella parte laterale del gomito.


SINTOMI

Indipendentemente dalla localizzazione della tendinopatia, la storia clinica è sempre la stessa: si è verificato un sovraccarico funzionale del tendine con un incremento graduale della sintomatologia.



I pazienti ricorderanno di aver recentemente cambiato il volume o l’intensità delle sedute di allenamento. Il dolore di solito è più intenso al mattino soprattutto se c’è stata una seduta di allenamento più intenso il giorno precedente. Con l’inizio dell’attività fisica si verifica un miglioramento. E’ molto tipico che il dolore diminuisca durante l’allenamento e che peggiori nella fase successiva. Con l’aggravarsi della sintomatologia il dolore diventa continuo durante la fase di allenamento e durante il riposo.

IMAGING

Al giorno d’oggi disponiamo di una tecnologia in grado di facilitare il compito del medico nella diagnosi della tendinopatia. La radiografia standard è utile nelle diagnosi differenziali: nel ginocchio ad esempio è in grado di identificare corpi mobili, flogosi della giunzione patellofemorale, calcificazioni di tendini e flogosi delle entesi.



L’ ecografia è facile da eseguire non invasiva ed economica. E’ utile  soprattutto nell’esame dei tendini prossimi alla superficie cutanea in cui si osserva l’aumento di spessore, le rotture parziali e la disorganizzazione del collagene. Può essere utile nella somministrazione di scleroterapia o sangue autologo.



L’ecocolor doppler sembra guadagnare favore nella visione di crescita di nuovi vasi sanguigni nell’ambito del parenchima tendineo.



L’ RMN è molto adatta nell’individuare l’ispessimento dei tendini e può identificare delle rotture parziali. Nel ginocchio l’esame è in grado di visualizzare perfettamente anche i menischi, la cartilagine articolare e il cuscinetto adiposo.



Bisogna anche tenere presente che anche quando l’atleta è asintomatico è possibile osservare segni di interessamento del tendine sia all’ecografia . Vi sono quindi possibilità di falsi positivi e falsi negativi: non si capisce ancora perché questo succeda; ma è evidentieche l’imaging diagnostico debba essere sempre usato come supporto diagnostico e non come fattore decisionale prevalente.


TRATTAMENTO CONSERVATIVO

Tradizionalmente  il trattamento conservativo è sempre stato la punta di diamante nei trattamenti, ma a dispetto di una ampia varietà di trattamenti finora proposti, pochi sono riusciti a produrre una evidenza di efficacia statisticamente significativa. Molti pongono l’accento sul riposo, ma è evidente che per ottenere risultati clinicamente significativi il riposo debba essere portato avanti per molti mesi e questo spesso per un atleta è difficile.



Nella fase iniziale dell’approccio con il paziente è necessario indagare sulle cause scatenanti più semplici da risolvere, come una cattiva tecnica di allenamento con carichi di lavoro eccessivi, l’uso di superfici di lavoro o di attrezzature inadeguate (scarpe, ortesi scarsamente funzionali ecc.). La correzione di alcuni di questi fattori scatenanti può permettere una correzione sufficiente ad ottenere la guarigione del tendine malato.

L’esame obiettivo può evidenziare un accorciamento  di alcune strutture anatomiche (p. es. gli ischiocrurali, la benderella ileo-pettinea), la presenza di pronazione eccessiva, la debolezza o l’alterazione dell’equilibrio delle forze dei vari gruppi muscolari (p. es. soleo gastrocnemio, vasto mediale obliquo, stabilizzatori prossimali dell’anca). Lo stretching del tendine può essere inutile, ma può essere utile cercare di allungare le strutture che alterano la corretta biomeccanica corporea.



Il fisioterapista, se possibile in concerto con l’allenatore, dovrebbe analizzare la performance dell’atleta ed ottenere gli idonei cambiamenti della tecnica di allenamento includendo le ortesi (es. tallonetta) o gli ausili necessari a produrre uno scarico del tendineo. Si deve raccomandare l’astensione dall’attività agonistica per permettere all’atleta di concentrarsi sul piano riabilitativo che deve comprendere la correzione biomeccanica associata alla messa a riposo della struttura sofferente.



Gli esercizi con lavoro eccentrico hanno dimostrato dei buoni risultati. Questi includono l’uso di tavolette inclinate per eseguire accucciamenti (nella tendinopatia rotulea) e discese sul calcagno con estensione del tricipite surale (nella tendinite Achillea). In entrambi gli esercizi il paziente deve venire istruito ad usare le braccia per assistere la parte concentrica e di preparazione all’esecuzione dell’esercizio e ad usare il peso del corpo per eseguire la fase eccentrica.



I pazienti proveranno un certo disconfort eseguendo l’esercizio 13 e dovranno essere motivati adeguatamente perché l’esercizio eccentrico comporta sempre due sessioni giornaliere di esercizi per sette giorni alla settimana per 12 settimane o più .

AL DI LA’ DELL’ESERCIZIO ECCENTRICO

Una certa percentuale di pazienti risponde bene all’esercizio eccentrico e può ritornare gradualmente alla competizione dopo aver corretto gli errori di carico o di allenamento. Gli atleti che rispondono troppo lentamente all’esercizio possono trovare giovamento in altri provvedimenti terapeutici che però il terapista deve selezionare con attenzione.

. FANS: sono utili solo nella sintomatologia acuta e non c’è evidenza clinica che dimostra che il loro uso migliora l’esito delle tendinopatia. In realtà l’uso ubiquitario dei FANS nella terapia delle tendinopatie croniche può mascherare i sintomi e di conseguenza può rallentare l’inizio di un trattamento terapeutico efficace .

. Corticosteroidi: anche questi sono utili solo nella sintomatologia acuta. In alcuni casi ci può essere miglioramento della sintomatologia ma molti trials hanno dimostrato che non c’è grande beneficio a lunga scadenza e che il rischio di rottura del tendine aumenta significativamente.

. Massaggio Trasversale Profondo: secondo alcuni Autori molto utile, ma una revisione Cochrane eseguita in UK non è riuscita a dimostrare miglioramenti nei risultati a lunga scadenza .

. Ghiaccio: è utile nel provocare analgesia in fase acuta, teoricamente provoca una riduzione del flusso sanguigno attraverso dei vasi anomali, non esiste però una evidenza significativa sui protocolli e sui risultati.

. Onde d’urto: il razionale della loro utilizzazione è prevalentemente nelle tendinopatie calcifiche e sembrano avere effetti benefici solo quando la calcificazione tendinea ostacola il movimento ed è quindi di detrimento all’iter riabilitativo.

. Laserterapia, elettroterapia, magnetoterapia, ultrasuoni: hanno dimostrato modesta attività nella guarigione dei tendini. Molti degli studi su queste terapie comunque non sono stati eseguiti su atleti per cui è difficile estenderne la validità a pazienti molto attivi.

Trattamenti innovativi

Alcuni nuovi trattamenti terapeutici sembrano poter promettere risultati interessanti. La puntura eco guidata con aghi a livello delle entesi (che provoca sanguinamento localizzato), come pure l’iniezione di sangue autologo sono state analizzate dimostrando un miglioramento significativo dei risultati ha dimostrato un miglioramento del 60% del VAS nei pazienti che avevano ricevuto il trattamento rispetto al 16% di miglioramento dei pazienti trattati con placebo. Il miglioramento crebbe fino all’81% a 6 mesi e al 93% al follow-up finale.



Sostanze note come sclerosanti possono essere iniettate nei siti in cui si verifica neo-vascolarizzazione. La loro azione consiste nella distruzione di capillari anomali e delle adiacenti strutture nervose.



Alcuni studi dimostrano la superiorità nell’iniezione di queste sostanze rispetto a sostanze non sclerosanti , non esistono però dei traials che confrontano questo tipo di trattamento con sangue autologo.



Altri studi di piccole dimensioni hanno dimostrato un miglioramento oggettivo e soggettivo nei risultati con trattamento topico con nitroglicerina. I cerotti (usualmente usati nel trattamento dell’angor) vengono applicati sul tendine danneggiato. La logica del loro uso risiede nel fatto che nei tendini danneggiati si rileva una aumento transitorio dell’ossido nitrico che è assente nei tendini normali.



Modelli animali hanno dimostrato che la guarigione del tendine migliora con l’aggiunta di ossido nitrico . Sarebbe bene che gli allenatori o i fisioterapisti che volessero usare questo farmaco nel loro paziente consultassero preventivamente un medico.


TERAPIA CHIRURGICA

Di solito il trattamento chirurgico consiste nell’asportazione del tendine degenerato; a volte si suturano le brecce chirurgiche. L’intervento artroscopico può essere di scelta per la minima invasività.



E’ difficile decidere con certezza se sia meglio l’intervento chirurgico o il trattamento conservativo perché il trattamento chirurgico ha un ampio margine di variabilità rispetto alle tecniche utilizzate, ai criteri di inclusione e di esclusione e all’esperienza specifica del chirurgo.



La grande varietà di tecniche proposte suggerisce che non ci siano risultati ideali con certe specifiche tecniche. Alcune casistiche sostengono l’80% dei successi ma questi studi sono stati criticati nella metodologia scientifica adottata.



Non ci sono trials randomizzati controllati su molte tecniche chirurgiche usate nelle tendinopatia per cui non si può arrivare a conclusioni certe rispetto alla loro efficacia 15.



Una ricerca sperimentale ha proposto l’uso di cellule staminali combinate ad aproproteina e fattori di crescita combinati con tessuto sinteticoper cercare di aiutare la riparazione del tessuto: la ricerca è tuttora in corso.

Conclusioni

La tendinopatia continua ad essere un dilemma per il medico che le tratta: la guarigione è lenta, la riabilitazione richiede impegno e può essere frustrante sia per l’atleta che per il terapeuta in quanto i risultati sono lenti. Alcuni Autori 2,3,7,12 sono riusciti a proporre una miglior comprensione dell’evoluzione e della guarigione della malattia. Con questo scritto si dovrebbe riuscire a capire meglio l’evoluzione della malattia, come debba essere educato il paziente e come si può fare per riuscire a recuperare l’atleta alla sua attività preferita.

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